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Traslados

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Tipo doc. Documento

Nacionalidad

Fecha de nacimiento Edad

Convenio EPS

Valoración clínica Procedimiento

Horas de recuperación Hemoglobina (g/dL)

Signos vitales de traslado

P.A sist. P.A diast. FC FR SpO2 %

Tolera vía oral

Eliminación

Deambulación

Dren

Soporte (bomba de dolor)

Traslado Fecha del servicio Origen (clínica de salida) Destino (ciudad, dirección o casa de recuperación)

Hora inicial

Hora final

Móvil Tripulación Observaciones finales

Firma del paciente El paciente autoriza el tratamiento de sus datos personales y de salud para el registro de este traslado, conforme a la Ley 1581 de 2012 y la política de tratamiento de datos del prestador.

Entregue el celular al paciente para que firme con el dedo:

Firme aquí